Objednanie uloženia pupočníkovej krvi a tkaniva pupočníka

{{ priceList.textDesc.chooseWhatToStore }}:

{{priceList.textDesc.chooseHowLongToStore}}:

{{actualStoragePriceFor1y | currency}}/{{priceList.textDesc.yearly}}

{{priceList.firstOrder.yes.desc}}

{{priceList.firstOrder.no.desc}}

V prípade otázok kontaktujte našu
informačnú linku 0800 800 522
alebo píšte na informacie@rodinnabanka.sk.

{{priceList.textDesc.storageTissue}}:

{{priceList.tissue.price | currency}}

{{priceList.textDesc.storageBlood}}:

{{priceList.blood.price | currency}}

{{priceList.discountForBothOrdered.name}}:

-{{priceList.discountForBothOrdered.amount | currency}}

{{priceList.textDesc.storagePayment}}:

{{actualStoragePrice | currency}}

{{priceList.textDesc.midSum}}:

{{priceList.textDesc.repeatedStorage}}:

– {{actualFirstOrderDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.prepaidDiscount}}:

– {{actualStorageDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.discountCodeText}}:

– {{actualCodeDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.sumWithVAT}}:

Čiastka je splatná až po splnení kritérií pre spracovanie a skladovanie odobratej krvi a/alebo tkaniva pupočníka v Rodinnej banke perinatálnych a mezenchymálnych buniek. Uvedené ceny sú stanovené ceníkom, ktorý je prílohou zmluvy o odbere a uložení.

Vyššie uvedené podmienky platia pre občanov Českej republiky a Slovenskej republiky, s platným zdravotným poistením v jednom z týchto štátov. V prípade že nesplňujete tieto podmienky, kontaktujte nás, veľmi radi pre Vás vytvoríme individuálny plán.

Vyplňte nasledujúce údaje pre objednávku

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Meno (mamičky)*

Priezvisko (mamičky)*

Titul

Telefón*

E-mail*

Vyplňte vaše kontaktné údaje

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Ulica*

Číslo popisné/orientačné*

Mesto*

PSČ*

Štátne občianstvo*

Informácie k pôrodu

Predpokladané miesto pôrodnice

Odkiaľ ste sa o nás dozvedela
Viac informácií:

Pre účely posúdenia spôsobilosti krvi a/alebo tkaniva pupočníka pre uloženie vyplňte prosím nasledujúce zdravotné údaje:

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Zamestnanie

Ošetrujúci gynekológ

Počet predchádzajúcich pôrodov*

Terajšie tehotenstvo

Vyplňte informácie podľa tehotenského preukazu.

Vypočítaný termín pôrodu*

Užívanie liekov v priebehu terajšieho tehotenstva:
nieáno

Ako dlho

Ktorých

Dôvod

Krvná skupina

Hepatitída B
negatívnepozitívnenevyšetrené
HIV
negatívnepozitívnenevyšetrené
Syfilis
negatívnepozitívnenevyšetrené

Poznámka

Doplňujúce informácie

1. Máte príznaky infekčného ochorenia (teplota, bolesť v krku, vyrážka)?
nieáno

Vysvetlite

2. Máte príznaky zápalu (spojivky, mandlí, atď.) alebo autoimunitné ochorenie (napr. reumatoidná arthritis, systémový lupus erythematosus)?
nieáno

Vysvetlite

3. Mali ste niekedy nádorové ochorenie?
nieáno

Vysvetlite

4. Liečili ste sa na hematologické ochorenie (porucha krviniek, doštičiek alebo porucha zrážania krvi)?
nieáno

Vysvetlite

5. Boli ste niekedy z liečebných dôvodov ožarovaná albo ste dostávala chemoterapiu?
nieáno

Vysvetlite

6. Máte cukrovku, ktorá vyžaduje podanie inzulínu? (Ak áno, špecifikujte typ a trvanie liečby).
nieáno

Vysvetlite

7. Máte neurologické ochorenie (napr. Alzheimerovu, Parkinsonovu, Creutzfeldt-Jacobovu chorobu), roztrúsenú sklerózu, mozgový nádor, záchvaty alebo poruchy pamäti? Vyskytlo sa vo Vašej rodine neurologické ochorenie?
nieáno

Vysvetlite

8. Máte pľúcne ochorenie (napr. astmu, emfyzém)? Boli ste liečená na tuberkulózu alebo ste mali pozitívne TBC testy?
nieáno

Vysvetlite

9. Mali ste obličkové ochorenie (napr. obličkové kamene, časté infekcie močových ciest) alebo ste absolvovali dialýzu?
nieáno

Vysvetlite

10. Mali ste niekedy pečeňové ochorenie (napr. cirhózu, zápal pečene)?
nieáno

Vysvetlite

11. Bol Vám transplantovaný orgán alebo tkanivo (napr. rohovka, kosť, koža, srdce, oblička)? Bola Vám transplantovaná tvrdá plena mozgová? Ak áno, kedy?
nieáno

Vysvetlite

12. Boli Vám niekedy v posledných 12 mesiacoch podané krvné deriváty alebo transfúzie? Kedy? Typ a množstvo?
nieáno

Vysvetlite

13. Boli ste v poslednej dobe očkovaná (napr. proti chrípke, tetanu) Boli ste očkovaná proti hepatitíde B?
nieáno

Vysvetlite

14. Cestovala ste alebo vrátila ste sa z oblasti s výskytom malárie v posledných 3 rokoch? Prekonala ste maláriu? Užívala ste v posledných 3 rokoch antimalariká?
nieáno

Vysvetlite

15. Mali ste niekedy žltačku (žltú kožu, oči)? Boli ste v posledných 12 mesiacoch v kontakte s osobou, ktorá mala žltačku?
nieáno

Vysvetlite

16. Bolo zistené u otca dieťaťa nejaké ochorenie krvi, nádor, infekčné ochorenie, porucha metabolizmu alebo imunitný deficit?
nieáno

Vysvetlite

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

Titul:	{{orderFormData.ci_degree}}
Meno:	{{orderFormData.ci_first_name}}
Priezvisko:	{{orderFormData.ci_last_name}}
Email:	{{orderFormData.your_email}}

OBJEDNÁVAM:
– odber a spracovanie tkanivo pupočníka
– odber a spracovanie pupočníková krv
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}. – odber a spracovanie pupočníková krv
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}. – odber a spracovanie tkanivo pupočníka
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}.

CELKOVÁ CENA SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.
(Čiastka bola znížená o zľavu za opakované uloženie.)

CELKOVÁ CENA SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.

PREČÍTAJTE SI POZORNE NASLEDUJÚCE RIADKY A POTVRĎTE ZAŠKRTNUTÍM:

	Zoznámila som sa s cenníkoma sovšeobecnými obchodnými podmienkami pre odber, vyšetrenie, spracovanie a skladovanie pupočníkovej krvi a tkaniva pupočníka.
	Zoznámila som sa s informáciami o spracovaní osobných údajov mojich a môjho dieťaťa.
	Súhlasím s tým, aby bol v nižšie uvedenej pôrodnici urobený odber nižšie zvolených perinatálnych tkanív môjho dieťaťa/detí a aby tieto tkanivá boli pre ďalšie vyšetrenie, spracovanie, skladovanie a prípadnej distribúcii pre autológne použitie (pre vlastnú potrebu dieťaťa) alebo pre výrobu liečivého prípravku odovzdané Rodinnej banke perinatálnych a mezenchymálnych buniek s.r.o., so sídlom Dostojevského rad 5, Bratislava – mestská časť Staré Mesto 811 09, IČO: 52 296 580 (ďalej len „RBPMB“). Súčasne súhlasím aj s tým, aby RBPMB tieto tkanivá za tým istým účelom odovzdala Rodinnej banke perinatálnych a mezenchymálnych buniek, s.r.o., so sídlom Dr. Slabihoudka 6232/11, Poruba, 708 00 Ostrava, Česká republika, IČO: 077 75 466 (ďalej len „RBCZ“). Súhlasím tiež s vyšetrením, spracovaním a skladovaním nižšie zvolených perinatálnych tkanív môjho dieťaťa/detí v RBPMB alebo RBCZ ako tkanivovými zariadeniami v súlade so zákonom č. 317/2016 Z. z., Zákon o požiadavkách a postupoch pri odbere a transplantácii ľudského orgánu, ľudského tkaniva a ľudských buniek a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Súhlasím tiež s tým, aby tieto tkanivá boli v prípadoch, kedy je to nevyhnutné, distribuované príslušným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo výrobcom liečiv pre autológne použitie (pre vlastnú potrebu dieťaťa) alebo pre výrobu liečivého prípravku alebo iným tkanivovým zariadeniam k zabezpečeniu činností inak poskytovaných RBPMB. Súhlasím s vyšetrením mojej krvi a prípadne krvi môjho dieťaťa na prítomnosť známok infekcie HIV 1,2, hepatitídy B, hepatitídy C a syfilisu a prípadne na prítomnosť známok infekcie ďalšími krvou prenosnými ochoreniami, pokiaľ to bude potrebné či vhodné. Súhlasím rovnako s tým, že budem o prípadných pozitívnych výsledkoch týchto vyšetrení informovaná.
	Súhlasím s likvidáciou nižšie zvolených perinatálnych tkanív môjho dieťaťa/detí v prípadoch, kedy je k ich likvidácii RBPMB oprávnené na základe zmluvy medzi mnou a RBPMB, hlavne potom ak po skončení doby skladovania perinatálneho tkaniva nedôjde k využitiu skladovaného tkaniva pre liečbu. Súhlasím rovnako s tým, aby boli tieto tkanivá namiesto likvidácie využité pre vedecké alebo výskumné účely, alebo s tým zaškrtnutím políčka nižšie vyslovujem nesúhlas: Nesúhlasím s tým, aby RBPMB namiesto likvidácie využilo perinatálne tkanivo môjho dieťaťa/detí pre vedecké alebo výskumné účely.
	Žiadam o vykonanie odberu nižšie zvolených perinatálnych tkanív môjho dieťaťa/detí aj v prípade, že budem počas pôrodu pozitívna na SARS-CoV-2
	Zoznámila som sa s informáciami o poskytovaných službách. Poskytnutým informáciám som porozumela. Potom, čo som mala možnosť opýtať sa na všetko, čo pokladám za podstatné, a moje otázky mi boli uspokojivo zodpovedané, považujem moje poučenie za dostatočné.

Ďakujeme Vám. Vaša správa bola úspešne odoslaná. Vaše údaje teraz skontrolujeme a v najbližšej dobe obdržíte všetky dokumenty a potvrdenie objednávky.

Poznámka: Pravidlá pre uloženie vylučujú akúkoľvek osobu so známymi krvou prenosnými ochoreniami (vrátane HIV, HTLV, hepatitídy B a hepatitídy C) z možnosti uloženia pupočníkovej krvi a/alebo tkaniva pupočníka.

Objednanie uloženia pupočníkovej krvi a tkaniva pupočníka

{{ priceList.textDesc.chooseWhatToStore }}:

{{priceList.textDesc.chooseHowLongToStore}}:

{{priceList.textDesc.areYouHereFirstTime}}

{{priceList.textDesc.priceSummary}}

{{priceList.textDesc.midSum}}:

{{computeMidSumActualPrice | currency}}

{{priceList.textDesc.sumWithVAT}}:

{{actualTotalSumPrice | currency}}

Vyplňte nasledujúce údaje pre objednávku

Vyplňte vaše kontaktné údaje

Informácie k pôrodu

Pre účely posúdenia spôsobilosti krvi a/alebo tkaniva pupočníka pre uloženie vyplňte prosím nasledujúce zdravotné údaje:

Terajšie tehotenstvo

Doplňujúce informácie

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

Stiahnite si kompletný cenník.