Objednanie uloženia pupočníkovej krvi a tkaniva pupočníka

{{ priceList.textDesc.chooseWhatToStore }}:

{{priceList.textDesc.chooseHowLongToStore}}:

{{actualStoragePriceFor1y | currency}}/{{priceList.textDesc.yearly}}

(- {{priceList.storage.for18y.discountPer}}% {{priceList.textDesc.prepaidBonus}})

(- {{priceList.storage.for30y.discountPer}}% {{priceList.textDesc.prepaidBonus}})

{{priceList.firstOrder.yes.desc}}

{{priceList.firstOrder.no.desc}}

V prípade otázok kontaktujte našu
informačnú linku 0800 800 522
alebo píšte na informacie@rodinnabanka.sk.

{{priceList.textDesc.storageTissue}}:

{{priceList.tissue.price | currency}}

{{priceList.textDesc.storageBlood}}:

{{priceList.blood.price | currency}}

{{priceList.textDesc.storagePayment}}:

{{actualStoragePrice | currency}}

{{priceList.textDesc.midSum}}:

{{priceList.textDesc.repeatedStorage}}:

– {{actualFirstOrderDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.prepaidDiscount}}:

– {{actualStorageDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.discountCodeText}}:

– {{actualCodeDiscount | currency}}

{{priceList.textDesc.sumWithVAT}}:

Čiastka je splatná až po splnení kritérií pre spracovanie a skladovanie odobratej krvi a/alebo tkaniva pupočníka v Rodinnej banke perinatálnych a mezenchymálnych buniek. Uvedené ceny sú stanovené ceníkom, ktorý je prílohou zmluvy o odbere a uložení.

Vyššie uvedené podmienky platia pre občanov Českej republiky a Slovenskej republiky, s platným zdravotným poistením v jednom z týchto štátov. V prípade že nesplňujete tieto podmienky, kontaktujte nás, veľmi radi pre Vás vytvoríme individuálny plán.

Vyplňte nasledujúce údaje pre objednávku

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Meno (mamičky)*

Priezvisko (mamičky)*

Titul

Telefón*

E-mail*

Vyplňte vaše kontaktné údaje

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Ulica*

Číslo popisné/orientačné*

Mesto*

PSČ*

Štátne občianstvo*

Informácie k pôrodu

Predpokladané miesto pôrodnice

Odkiaľ ste sa o nás dozvedela
Viac informácií:

Pre účely posúdenia spôsobilosti krvi a/alebo tkaniva pupočníka pre uloženie vyplňte prosím nasledujúce zdravotné údaje:

Položky s hviezdičkou * sú povinné.

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Zamestnanie

Ošetrujúci gynekológ

Počet predchádzajúcich pôrodov*

Terajšie tehotenstvo

Vyplňte informácie podľa tehotenského preukazu.

Vypočítaný termín pôrodu*

Užívanie liekov v priebehu terajšieho tehotenstva:
nieáno

Ako dlho

Ktorých

Dôvod

Krvná skupina

Hepatitída B
negatívnepozitívnenevyšetrené
HIV
negatívnepozitívnenevyšetrené
Syfilis
negatívnepozitívnenevyšetrené

Poznámka

Doplňujúce informácie

1. Máte príznaky infekčného ochorenia (teplota, bolesť v krku, vyrážka)?
nieáno

Vysvetlite

2. Máte príznaky zápalu (spojivky, mandlí, atď.) alebo autoimunitné ochorenie (napr. reumatoidná arthritis, systémový lupus erythematosus)?
nieáno

Vysvetlite

3. Mali ste niekedy nádorové ochorenie?
nieáno

Vysvetlite

4. Liečili ste sa na hematologické ochorenie (porucha krviniek, doštičiek alebo porucha zrážania krvi)?
nieáno

Vysvetlite

5. Boli ste niekedy z liečebných dôvodov ožarovaná albo ste dostávala chemoterapiu?
nieáno

Vysvetlite

6. Máte cukrovku, ktorá vyžaduje podanie inzulínu? (Ak áno, špecifikujte typ a trvanie liečby).
nieáno

Vysvetlite

7. Máte neurologické ochorenie (napr. Alzheimerovu, Parkinsonovu, Creutzfeldt-Jacobovu chorobu), roztrúsenú sklerózu, mozgový nádor, záchvaty alebo poruchy pamäti? Vyskytlo sa vo Vašej rodine neurologické ochorenie?
nieáno

Vysvetlite

8. Máte pľúcne ochorenie (napr. astmu, emfyzém)? Boli ste liečená na tuberkulózu alebo ste mali pozitívne TBC testy?
nieáno

Vysvetlite

9. Mali ste obličkové ochorenie (napr. obličkové kamene, časté infekcie močových ciest) alebo ste absolvovali dialýzu?
nieáno

Vysvetlite

10. Mali ste niekedy pečeňové ochorenie (napr. cirhózu, zápal pečene)?
nieáno

Vysvetlite

11. Bol Vám transplantovaný orgán alebo tkanivo (napr. rohovka, kosť, koža, srdce, oblička)? Bola Vám transplantovaná tvrdá plena mozgová? Ak áno, kedy?
nieáno

Vysvetlite

12. Boli Vám niekedy v posledných 12 mesiacoch podané krvné deriváty alebo transfúzie? Kedy? Typ a množstvo?
nieáno

Vysvetlite

13. Boli ste v poslednej dobe očkovaná (napr. proti chrípke, tetanu) Boli ste očkovaná proti hepatitíde B?
nieáno

Vysvetlite

14. Cestovala ste alebo vrátila ste sa z oblasti s výskytom malárie v posledných 3 rokoch? Prekonala ste maláriu? Užívala ste v posledných 3 rokoch antimalariká?
nieáno

Vysvetlite

15. Mali ste niekedy žltačku (žltú kožu, oči)? Boli ste v posledných 12 mesiacoch v kontakte s osobou, ktorá mala žltačku?
nieáno

Vysvetlite

16. Bolo zistené u otca dieťaťa nejaké ochorenie krvi, nádor, infekčné ochorenie, porucha metabolizmu alebo imunitný deficit?
nieáno

Vysvetlite

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

Titul:	{{orderFormData.ci_degree}}
Meno:	{{orderFormData.ci_first_name}}
Priezvisko:	{{orderFormData.ci_last_name}}
Email:	{{orderFormData.your_email}}

OBJEDNÁVAM:
– odber a spracovanie tkanivo pupočníka
– odber a spracovanie pupočníková krv
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}. – odber a spracovanie pupočníková krv
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}. – odber a spracovanie tkanivo pupočníka
– skladovanie predplatené na {{actualStorageName}}.

CELKOVÁ CENA SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.
(Čiastka bola znížená o 100 € – zľava za opakované uloženie.)

CELKOVÁ CENA SLUŽBY JE: {{actualTotalSumPrice | currency}}.

PREČÍTAJTE SI POZORNE NASLEDUJÚCE RIADKY A POTVRĎTE ZAŠKRTNUTÍM:

	Zoznámila som sa s cenníkom.
	Zoznámila som sa s informáciami o spracovaní osobných údajov mojich a môjho dieťaťa.
	Súhlasím s tým, aby boli mnou zvolené tkanivá môjho dieťaťa/detí namiesto likvidácie využité pre vedecké alebo výskumné účely.
	Súhlasím s vyšetrením, spracovaním a skladovaním mnou zvolených tkanív môjho dieťaťa/detí Národným centrom tkanív a buniek. Súhlasím s tým, aby tieto tkanivá boli v prípadoch, kedy je to nevyhnutné, odovzdané príslušným poskytovateľom zdravotných služieb alebo výrobcom liečiv pe autológne použitie (pre vlastnú potrebu dieťaťa) alebo pre výrobu liečivého prípravku alebo iným tkanivovým zariadeniam. Súhlasím s likvidáciou mnou zvolených tkanív môjho dieťaťa/detí v prípadoch, kedy je k ich likvidácii Národné centrum tkanív a buniek oprávnené.
	Súhlasím s tým, aby bol v mnou zvolenej pôrodnici urobený odber mnou zvolených tkanív môjho dieťaťa/detí a aby tieto tkanivá boli pre ďalšie vyšetrenie, spracovanie, skladovanie a prípadnej distribúcii pe autológne použitie (pre vlastnú potrebu dieťaťa) alebo pre výrobu liečivého prípravku odovzdané Národnému centru tkanív a buniek. Súhlasím s vyšetrením mojej krvi a prípadne krvi môjho dieťaťa na prítomnosť známok infekcie HIV 1,2, hepatitídy B, hepatitídy C a syfilisu a prípadne na prítomnosť známok infekcie ďalšími krvou prenosnými ochoreniami, pokiaľ to bude potrebné či vhodné. Súhlasím rovnako s tým, že budem o prípadných pozitívnych výsledkoch týchto vyšetrení informovaná. Beriem na vedomie, že lekár môže rozhodnúť o nevykonaní odberu, pokiaľ by odber tkaniva pupočníka/pupočníkovej krvi viedol napríklad k predĺženiu, ktoré by mohlo ohroziť zdravie moje alebo môjho dieťaťa.
	Zoznámila som sa s informáciami o poskytovaných službách. Poskytnutým informáciám som porozumela. Potom, čo som mala možnosť opýtať sa na všetko, čo pokladám za podstatné, a moje otázky mi boli uspokojivo zodpovedané, považujem moje poučenie za dostatočné.

Ďakujeme Vám. Vaša správa bola úspešne odoslaná. Vaše údaje teraz skontrolujeme a v najbližšej dobe obdržíte všetky dokumenty a potvrdenie objednávky.

Poznámka: Pravidlá pre uloženie vylučujú akúkoľvek osobu so známymi krvou prenosnými ochoreniami (vrátane HIV, HTLV, hepatitídy B a hepatitídy C) z možnosti uloženia pupočníkovej krvi a/alebo tkaniva pupočníka.

Objednanie uloženia pupočníkovej krvi a tkaniva pupočníka

{{ priceList.textDesc.chooseWhatToStore }}:

{{priceList.textDesc.chooseHowLongToStore}}:

{{priceList.textDesc.areYouHereFirstTime}}

{{priceList.textDesc.priceSummary}}

{{priceList.textDesc.midSum}}:

{{computeMidSumActualPrice | currency}}

{{priceList.textDesc.sumWithVAT}}:

{{actualTotalSumPrice | currency}}

Vyplňte nasledujúce údaje pre objednávku

Vyplňte vaše kontaktné údaje

Informácie k pôrodu

Pre účely posúdenia spôsobilosti krvi a/alebo tkaniva pupočníka pre uloženie vyplňte prosím nasledujúce zdravotné údaje:

Terajšie tehotenstvo

Doplňujúce informácie

{{priceList.textDesc.orderSumarization}}:

Stiahnite si kompletný cenník.